Velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Pagina 1

Persoonsgegevens
Vul je achternaam in
Vul je voorna(a)m(en) in
Vul het straatadres in
Vul het huisnummer in
Vul de postcode in
Vul de woonplaats in
Vul het telefoonnummer in
Vul het mobiele nummer in
Vul het e-mail adres in

Pagina 2

Informatie lidmaatschap

Er zijn 2 lidmaatschapsvormen:

-individueel lidmaatschap contributie € 50,00 / jaar of
-gezinslidmaatschap basiscontributie € 60,00 / jaar + € 20,00 per gezinslid / jaar contributie
Deze vraag alleen invullen als bij vraag 1 “gezinslidmaatschap” gekozen is. Vul het aantal personen in.
deze vraag alleen invullen als bij vraag 1 “gezinslidmaatschap” gekozen is
Informatie trainingen


Er zijn verschillende trainingen mogelijk:
-inline-skate van maart t/m september 1x per week training / kosten € 20,00 per jaar/per persoon bij lidmaatschap
-inline-skate van maart t/m september 2x per week training / kosten € 32,50 per jaar/per persoon bij lidmaatschap
-hardlopen volwassenen september t/m juni / kosten € 20,00 per jaar/per persoon bij lidmaatschap
-hardlopen jeugd eind oktober t/m februari / kosten € 20,00 per jaar/per persoon bij lidmaatschap
-mtb training / kosten € 20,00 bij lidmaatschap (alleen mogelijk als je al lid bent van de skeelerclub.**

**Als je geen lid bent van de skeelerclub, meld je dan aan bij www.wtcnijerieders.nl . Het lidmaatschap en de training van de afdeling MTB loopt via WTC Nijerieders.
Geef het aantal personen aan. (training van maart t/m september / kosten € 20,00 per jaar per persoon bij lidmaatschap)
Maak je keuze
Als je bij voorgaande vraag voor een training o.b.v. gezinslidmaatschap hebt gekozen, geef dan de namen van de gezinsleden aan die de training gaan volgen.

Pagina 3

Administratieve gegevens i.v.m. lidmaatschap
Vul het IBAN nummer in
Vul de tenaamstelling van het IBAN nummer in
Bevestig de machtiging automatische incasso door onderstaande aan te vinken
Selecteer de datum van aanmelding
Vul de plaats van aanmelding in

©2018 IJs- en skeelerclub Nijeveen